健康保険について 対象範囲、加入資格は

私たちは病気やケガで診療機関で治療を受けると治療費を支払いますね。

実際に治療のために支払った金額が実際の治療費ではないことをご存知ですか?

(知ってますよね?)

日本では社会保険制度の一つとして健康保険制度というものがあり基本的に

強制加入となっています。

この制度のおかげで、個人の負担額は治療費の3割で済む事になっています。

健康保険は自己負担3割ということだけではないということを今回はお届け

したいと思います。

健康保険

健康保険の目的と概要

被保険者の業務外(労災保険から給付がある業務災害以外の場合)の事由による

疾病、負傷、死亡または出産について保険金給付を行い、併せてその扶養者の

疾病、負傷、死亡または出産について保険金給付を行い、生活を安定させること

を目的とした社会保険制度です。

種類

■全国健康保険協会が保険者となる「全国健康保険協会管掌健康保険(協会けんぽ)」

■会社や業種ごとに設立された健康保険組合が保険者となる「組合管掌健康保険

(組合健保)」

被保険者

健康保険に加入し、病気やケガなどをしたときなどに必要な給付を受けることが

出来る人のことを被保険者といいます。事業所に使用されている75歳未満の人

(従業員)は国籍・性別・年齢・賃金の額などに関係なく、一定の者を除いて

すべて被保険者になります。

被扶養者の範囲

健康保険では、被保険者が病気やケガをしたり死亡した場合または出産した場合に

保険金給付が行われますが、被保険者に扶養されている被扶養者についての病気・

ケガ・死亡・出産についても保険金が給付されます。

給付の行われる被扶養者の範囲は以下の通りです。

被保険者と同居でも別居でもよい者

同居が条件となる者

配偶者(内縁関係を含む) 左記以外の三親等内の親族
子、孫 被保険者の内縁の配偶者の父母

および子

本人の弟妹
本人の直系尊属 内縁の配偶者死亡後の父母・子

健康保険の被扶養者といて認定されるためには、認定対象者が被保険者と同一世帯に

属している場合、認定対象者の年収が130万円未満でかつ被保険者の年収の2分の1未満

である必要があります。

健康保険の保険料

保険料は、被保険者である期間毎月納付することになります。

被保険者の標準報酬月額および標準賞与額に保険料率を乗じて算出した額を原則として

事業者と被保険者で2分の1ずつ折半することとなっています。

療養の給付・家族療養費

業務災害や通勤災害を除く診察、投薬、処置、手術、入院など必要な医療をなおるまで

受け取ることが出来る給付のことです。

窓口で自己負担があります。被保険者本人、被扶養者の区別なく入院、通院とも原則

3割負担です。

高額療養費制度

長期入院などにより療養に伴う自己負担が一定額を超えた場合、支払った医療費から

次の金額を差し引いた金額が保険から払い戻されます。

ただし、保険外併用療養費の差額部分や入院時食事療養費、入院時生活療養費の

自己負担分は対象外です。

■70歳未満

所得区分 月単位の上限額
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(医療費ー842,000円)×1%

<多該当は140,100円>

標準報酬月額53万~79万円 167,400円+(医療費ー558,000円)×1%

<多該当は93,000円>

標準報酬月額28万~50万円 80,100円+(医療費ー267,000円)×1%

<多該当は44,400円>

標準報酬月額26万円以上 57,600円

<多該当は44,400円>

低所得者(住民税非課税) 35,400円

<多該当は24,600円>

※多該当とは

同一世帯で一年間(直近12ヶ月)に3回以上高額療養費の支給を受けている場合のことで

4回目からは自己負担額が<>内の金額になります。
■70歳以上~75歳未満

所得区分 外来 自己負担限度額
現役並み所得※1 44,400円 80,100円+(医療費ー267,000円)×1%

<多該当は44,400円>

一般所得者 12,000円 44,400円
低所得者Ⅱ※2 8,000円 24,600円
低所得者Ⅰ※3 15,000円

※1 標準報酬月額が28万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の人

※2 住民税非課税者

※3 年金収入80万円以下

窓口負担の計算は月の1日~月末までの累計になりますので月末から月初にかけて療養を

行った場合は月末までと月初にかかった医療費の累計は分けて計算しなければならないので

トータルで自己負担額を超えたとしても対象外になってしまいますのでご注意ください。

傷病手当金

病気やケガの為に会社を休み、療養により3日以上欠勤し、給料が支払われない場合は、

1日あたりの標準報酬日額の3分の2相当額が4日目から1年6か月を限度として支払われます。

出産関連費用

出産手当金

被保険者が出産により会社を休み、事業主から給与(報酬)が受けられない場合に

出産手当金が支給されます。

出産育児一時金・家族出産育児一時金

被保険者および被扶養者が出産した場合に、出産一時金が支給されます。

埋葬料・埋葬費

被保険者が死亡した場合は埋葬を行った家族に5万円の埋葬料が支給されます。

最後に

病気やケガをしたときに支払う治療費は国の制度によって負担が軽減されています。

また、高額療養費など見落としちな制度があることを確認しました。

感じ方は人それぞれとは思いますが、日本人は医療費に関して言えばかなり手厚い

保障があると終えるでしょう。

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